Time in Range – for bruger eller behandler?

Hvordan bruges behandlingsprincippet 'Time-in-Range' (tid i målområde) i klinikken? Hvad er udfordringerne ved brug af Time-in-Range? Og hvordan formidler vi bedst kompleksiteten og sikrer empowerment? Disse var hovedspørgsmålene, da diabetes-specialister den 28. november mødtes til diskussion i DiaDebate, en podcastserie med inspiration til arbejdet og livet med diabetes.

"Time-in-Range er det nye sort”, fortalte Hanne Butler, Field Customer Engagement Manager hos Sanofi, i sin velkomst til online publikum og paneldeltagere. Hanne Butler er ikke helt galt på den, når hun kalder Time-in-Range for det nye sort.

En sygeplejerske og tre speciallæger i diabetes var klar til at diskutere og interagere med lytterne. Denne gang udvekslede de viden fra behandlere og brugere om Time-in-Range – et behandlingsprincip, der kan anvendes af brugere, der benytter en sensorbaseret glukosemåler. Sensorbaseret glukosemåling opfanger de blodsukkerværdier, der karakteriserer dagligdagen med diabetes.

Se DiaDebate om Time in Range

Facilitator Frederik Persson, overlæge på Steno Diabetes Center Copenhagen og seniorforsker indenfor diabeteskomplikationer.

De høje, de lave og dem indenfor målområdet. At tænke på blodsukkerkontrol i form af tid i målområde giver en nuanceret årsag-og-virkning forståelse af diabetes. Af samme grund vinder Time-in-Range nu også indpas som primært endepunkt i kliniske studier. Første gang det er benyttet, er i InRange-studiet, som Frederik Persson, overlæge på Steno Diabetes Center Copenhagen og seniorforsker indenfor diabeteskomplikationer, kort berører i sin introduktion.

Muligheder udforskes

Time-in-Range bruges mere og mere i behandlingen af type 1-diabetes, hvor glukosesensorer nu giver mulighed for løbende at måle blodsukkeret. Så hvad synes brugerne om Time-in-Range?

"Helt overordnet er brugerne simpelthen rigtigt tilfredse med Time-in-Range”, pointerer Linda Raimond og fortsætter: ”Det giver mere frihed til at styre efter et målområde, sammenlignet med kun at styre efter en middelværdi”.

Med Trines ord udfylder Time-in-Range de ”sorte huller”, der førhen har været mellem fingerprikmålinger. Brugerne får en dybere indsigt, og de kan se, at det, de foretager sig, har nogle direkte konsekvenser for blodsukkeret. Det, Trine, som behandler, har forsøgt at forklare igennem mange år, kan de nu se på egen hånd.

"Jeg tror, det for dem giver mere viden om, hvad de skal gøre for at behandle. Og det giver dem jo så også mere motivation til at behandle”, forklarer Trine Tang Christensen og fortsætter: ”Men det kan også give en skyldfølelse”.

Paneldeltager Linda Raimond er klinisk sygeplejespecialist ved Steno Diabetes Center Copenhagen. Hun er også bestyrelsesmedlem i Type 1 – Tænketank for Diabetes. Hun beskriver endvidere, hvordan brugerne oplever en øget gennemsigtighed af deres diabetes. De mange datapunkter, der følger med en glukosesensor, giver brugerne indblik i en masse udsving, hvilket giver dem anledning til at reflektere over, hvorfor de ser disse udsving, og hvad der sker med deres blodsukker hen over døgnet.

Paneldeltageren Trine Tang Christensen genkender meget af den brugerglæde, Linda Raimond beskriver fra sine egne brugere. Hun er uddannelsesansvarlig overlæge på Afdeling for Hormon- og Stofskiftesygdomme på Aalborg Universitetshospital. Trine er overbevist om, at det umiddelbare feedback på ændringer i blodsukkeret gør en forskel for mennesker, der lever med type 1-diabetes.

Udfordringer overvindes

Kontinuerlig glukosemåling giver masser af information til brugere og behandlere. Man kan se, hvad brugeren foretager sig - altid. Hermed øges kompleksiteten – og med øget kompleksitet følger nye udfordringer.

”En bruger syntes, den manglende nøjagtighed var bekymrende, og vendte tilbage til at måle blodsukker i stedet for at bruge sensoren”, pointerer Linda Raimond.

Dette førte til en diskussion om, hvordan man fortolker den informationsstrøm, man får med kontinuerlig glukosemonitorering.

”Den mangel på præcision, vi nogle gange ser, kan jeg godt leve med”, siger Peter Lommer Kristensen, og fortsætter: ”Det fantastiske her er, at du får alle de her trends”.

Trends i blodsukkersvingninger skal brugere lære at fortolke og agere på. Her bryder Trine Tang Christensen ind.

"Nogle brugere kigger på deres trends. De kigger mere på pilene (tendenspile, red.) end de kigger på selve værdien af deres blodsukker, og så handler de ud fra pilene. Og den gruppe af brugere er måske mindre frustreret end dem, der næsten dobbelttjekker blodsukkeret hver gang, de måler en værdi, de ikke føler kan være helt korrekt”. 

Trine Tang ser eftertænksom ud og peger på en patientgruppe, der står hende nært, nemlig de gravide med type 1-diabetes. 

"Det kan godt være, der er noget unøjagtighed”, siger hun eftertænksomt. ”Men hvad er alternativet? Alternativet er at skulle tilbage til fingerprikmålinger måske 10 gange i døgnet. Der giver Time-in-Range bare så meget mere frihed og så mange flere handlemuligheder i hverdagen ved at kunne følge de her trends i blodsukkeret. Så de accepterer også, at der er noget unøjagtighed i det”. 

Hvordan uddannes brugerne?

For at få det bedste ud af Time-in-Range uddanner paneldeltagerne brugerne på forskellige måder, så de kan navigere i svingningerne i deres blodsukkerværdier. Mens nogle tilbyder gruppediskussioner, uddanner andre hovedsageligt deres brugere én til én. Hvad paneldeltagerne har til fælles, er dog, at den fortløbende dialog med hver bruger er vigtig. Det er især vigtigt, at brugeren forstår, hvad deres læge faktisk kan se.

"Man kan jo se, at nu har de sat sig i sofaen og er begyndt at drikke kaffe og spise kage. Man kan se, hvornår de spiser”, siger Peter Lommer Kristensen og fortsætter: “Man kommer helt ind i soveværelset nogle gange”.

Den overvågning, der tillades via al denne dataopsamling, er værd at diskutere med brugeren, er paneldeltagerne enige om. En anden pointe, de er enige om, er at diskutere med brugeren, hvordan Time-in-Range gøres personlig for dem, og at identificere områder, de kan arbejde med. Der er lige så gode muligheder for at individualisere målet med Time-in-Range, som der er med HbA1c.

Paneldeltagerne fortsatte med at diskutere, hvilke faktorer der kunne påvirke blodsukkeret. Linda Raimond tager fat på dette emne og siger, at det er godt at diskutere de forskellige faktorer med brugeren, da mange faktorer kan påvirke blodsukkeret. Hun nævner kulhydrater og fysisk aktivitet.

 

 

Paneldeltager Peter Lommer Kristensen, overlæge i Endokrinologi på Nordsjællands Hospital

Peter Lommer Kristensen deler en oplevelse, han har haft med en patient tidligere på dagen. Patienten medbragte en blodsukkerdagbog, og selv om Peter havde tillid til sin vejledning i situationen, spekulerede han efterfølgende på, hvordan man overhovedet kunne komme med gode råd og forslag dengang man ikke havde sensorer. De andre paneldeltagere trækker på smilebåndet og nikker genkendende til situationen med dagbøgerne samt rådgivning med begrænset viden om patienternes blodsukker, mens Peter opsummerer: ”Jeg kan næsten ikke forstå, at vi har kommet med forslag til, hvordan man skulle ændre insulin og troet, at vi havde styr på det før vi havde sensorer".

Variation i blodsukkeret påvirker mange personer med diabetes negativt. Time-in-Range tilbyder rigelige mængder af information til at optimere på blodsukkerkontrollen. Det gør det muligt at identificere, hvornår det går godt, og hvordan man kan bygge videre på dette. Men Time-In-Range alene er ikke tilstrækkeligt.
"Du kan ikke tage nogle beslutninger om, hvad der skal ske, bare ved at kigge på Time-in-Range, du bliver nødt til at dykke ned i de enkelte data, for eksempel ned i den mandag eftermiddag hvor blodsukkeret nu engang steg” siger Peter Lommer Kristensen
Derfor kan effekten for nogle brugere være dramatisk.
"Folk har faktisk, efter at have fået mulighed for at have kontinuerlig glukosemåler, for første gang måske i årevis - eller nogensinde - opnået en fantastisk regulering, fordi der er et eller andet der klikker”, siger Frederik Persson.
Alle paneldeltagere var enige om, at Time-in-Range er et godt pædagogisk værktøj til bedre at forstå ændringer i blodsukkeret så vel som hvordan man bedst agerer på denne information. Et enstemmigt panel afslutter DiaDebate.
 
"Det er en gave både for brugere og behandlere – til de rette”, siger Trine Tang Christensen.
Ideelt set burde de fleste mennesker med type 1 eller type 2 diabetes tilbringe mindst 70% af dagen (svarende til cirka 17 timer) med en blodsukkerværdi indenfor et interval på 3.9 til 10 mmol/L (70 til 180 mg/dL)1,2. Dette svarer til den anbefalede målværdi for HbA1c på cirka 53 mmol/mol (7%)

Type 1- og Type 2-Diabetes

Ideelt set burde de fleste mennesker med type 1- eller type 2-diabetes tilbringe mindst 70% af dagen (svarende til cirka 17 timer) med en blodsukkerværdi indenfor et interval på 3.9 til 10 mmol/L (70 til 180 mg/dL)1,2. Dette svarer til den anbefalede målværdi for HbA1c på cirka 53 mmol/mol (7%)

1. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care. 2019; 42(8):1593-1603.
2. Holt R., et al. The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) Diabetologia. 2021;64(12):2609–2652.